Какие возможности телемедицины используют врачи и пациенты

Рассказываем, как проходит дистанционный прием и стоит ли доверять таким консультациям.

В последние два с половиной месяца, кажется, вся жизнь проходит в онлайн-режиме: рабочие совещания, школьные уроки, концерты и спектакли, и даже zoom-посиделки с друзьями. Не стало исключением и общение с докторами. Ходить на обычный прием в поликлинику теперь страшновато из-за риска подхватить коронавирус в очереди к терапевту. Тем более не рекомендуется совершать такие вылазки людям в возрасте или с хроническими заболеваниями. Но именно им и нужно регулярное наблюдение врача. Выходом стали телемедицинские консультации.

При этом медицина по удаленке возникла не благодаря коронавирусу, а задолго до него. Как проходит дистанционный прием, стоит ли доверять таким консультациям и каковы возможности телемедицины в принципе, рассказали эксперты.

Своевременно и по делу

Еще несколько лет назад аналогом консультации врача был поиск ответа в интернете. Так делали, когда идти в поликлинику не хотелось, было страшно или некогда. Правда, никаких гарантий такой подход не давал. В 2018 году врачам в России официально разрешили давать базовые консультации дистанционно. Тогда появились телемедицинские сервисы, которые предоставляют пользователям быстрый и удобный доступ к сертифицированным специалистам и несут ответственность за предоставленную информацию. При этом выходить из дома по-прежнему не нужно. Неудивительно, что подобные услуги с каждым годом становятся все популярнее.

В 2017 году пациентка Валентина Калядина перенесла сложнейшую операцию на кишечнике. После выписки из больницы встал вопрос реабилитации. Но в поликлинике по месту жительства не оказалось нужного специалиста. На семейном совете было решено воспользоваться услугами одного из телемедицинских сервисов. Таким образом в течение двух лет Валентина Степановна, находясь в Самаре, дистанционно наблюдалась у московских специалистов.

— Я общалась с врачами по скайпу, — рассказывает женщина. — На первой консультации врач общей практики изучила историю болезни, расспросила про сопутствующие заболевания. Она дала мне очень полезные рекомендации, как ухаживать за послеоперационным швом, как нужно питаться, какие ограничения соблюдать, какой должна быть физическая нагрузка. Когда у меня начались проблемы, мне назначили консультацию с гастроэнтерологом. Та говорила, какие обследования пройти и какие анализы сдать. Результаты мои родные отправляли по интернету. В ответ врач делала назначения, контролировала процесс лечения.

По признанию Валентины Калядиной, телемедицинские консультации намного удобнее для пациента. Если в поликлинике идет запись за неделю, а то и за месяц, то здесь доктор всегда на связи. Помощь оказывается своевременно, а прием длится столько, сколько нужно пациенту. При этом получить консультацию можно от врача любой специализации.

[box type=»info» align=»» class=»» width=»»]Первой страной, поставившей телемедицину на практические рельсы, стала Норвегия. Причина — в большом количестве труднодоступных для традиционной медицинской помощи мест. Второй проект был осуществлен во Франции для моряков гражданского и военного флота. Первые видеоконсультации в России прошли в 1995 году в Военно-медицинской академии имени Кирова в Санкт-Петербурге. [/box]

Разговоры и взгляды

Не обошли современные технологии и психиатрию. В ноябре прошлого года врачи Научно-практического центра психического здоровья детей и подростков имени Сухаревой в Москве в качестве эксперимента начали проводить телемедицинские консультации в формате «пациент — врач». Речь идет исключительно о повторных приемах, так как первичные в дистанционном формате имеют ограниченные возможности и не вполне безопасны. За последние пару месяцев проект вышел за рамки пилотного из-за обрушившейся пандемии. Специалисты центра провели более 500 онлайн-консультаций.

— Конечно, есть определенные сложности, — говорит руководитель учебно-методического отдела, врач-психиатр ГБУ3 «Научно-практический центр психического здоровья детей и подростков имени Сухаревой Департамента здравоохранения города Москвы» Олег Хайретдинов. — По видеосвязи сложно оценить, на какие стимулы пациент реагирует или, наоборот, не реагирует. Например, я общаюсь с подростком, который вдруг всматривается куда-то вверх или в сторону. Может появиться гипотеза, что пациент слышит или видит то, чего нет, то есть испытывает слуховые или зрительные галлюцинации. Но когда я вижу это через экран компьютера, я не могу учесть, что в комнате, к примеру, расположена клетка с попугаем, которого нет в поле моего зрения, или ребенок так реагирует на обращение к нему, просто человек, которые его окликает, мне не виден и не слышен.

Еще пример приведу. Многие наши пациенты в рамках пилотного телемедицинского проекта — с аутизмом. Одно из проявлений этого расстройства в том, что ребенок не может активно использовать зрительный контакт: не смотрит в глаза, избегает взгляда и так далее. Это один из многих, но тем не менее очень важный признак. Использование видеосвязи существенно искажает восприятие. Ребенок может пристально всматриваться в экран, потому что его внимание привлекла какая-то деталь, а у меня может сложиться впечатление, что он смотрит мне в глаза. От врача требуются профессионализм и большой опыт, чтобы отделить одно от другого. Приходится задавать больше уточняющих вопросов, менять ракурс обсуждения, просить навести камеру на другие части комнаты или отойти подальше от экрана, чтобы видеть человека целиком.

По словам психиатра, в основном его пациенты воспринимают онлайн-консультации с интересом. Во-первых, это что-то новое, а во-вторых, находясь дома перед компьютером, ребенок чувствует больший контроль над ситуацией. Он знает, что всегда может уйти в другую комнату или вовсе отключить связь. Это придает уверенности, и консультация может пройти более эффективно, даже если изначально подросток не очень-то хотел общаться с врачом.

Закон и порядок

С правовой точки зрения телемедицина в России — явление молодое. Закон о ней вступил в силу 1 января 2018 года. Он устанавливает формат взаимодействия врача и пациента. Первая встреча обязательно должна быть очной. На ней ставится диагноз, назначается лечение. И только потом доктор получает возможность дистанционного наблюдения за состоянием здоровья пациента на основании полученных о нем данных.

— Закон выдвигает достаточно жесткие требования к организации телемедицинских консультаций, — говорит Олег Хайретдинов. — Не каждая клиника сможет их выполнить без соответствующей подготовки. Но эти требования необходимы. Первое — нельзя проводить дистанционные приемы с помощью незащищенных каналов связи, чтобы информация, в том числе и касающаяся медицинской тайны, не ушла куда-то на сторону. Второе важное требование — запись консультации должна храниться по меньшей мере в течение года. А это большие объемы информации, для которых клиника должна иметь специальное хранилище.

[box type=»info» align=»» class=»» width=»»]В первых космических полетах человека на кораблях «Восток» использовался комплект «Вега-А», который позволял постоянно телеметрировать ЭКГ, частоту дыхания и сигналы пульса. В дальнейшем список показателей постоянно расширялся: кинетокардиограмма, электроэнцефалограмма, электроокулограмма, кожно-гальванические реакции, сейсмокардиография. Для общего контроля и оценки психологического состояния применялись телевизионная и радиосвязь.[/box]

Советы и рекомендации

Эпидемия COVID-19 придала мощный импульс развитию и внедрению телемедицины в России. В Самарской области консультации в формате «пациент — врач» сейчас проводят шесть медорганизаций.

В Клиниках СамГМУ начал работу центр оказания амбулаторной помощи дистанционно. Бесплатную консультацию может получить любой житель региона, зарегистрированный на сайте госуслуг.

— В основном люди обращаются с вопросами, похожи ли симптомы их недомогания на коронавирус и что делать в такой ситуации, — рассказывает врач-терапевт Клиник СамГМУ Марина Лисина. — Поставить диагноз дистанционно мы не имеем права, но скоординировать действия пациента можем: стоит ли ему срочно вызывать врача при тех жалобах, которые есть, какую первую помощь необходимо себе оказать, куда обратиться. Второй по частоте вопрос — это диагностика: где сдать тест на COVID-19, как правильно его делать, кому он необходим. Но консультируются не только по коронавирусу. Недавно был вопрос по поводу гипертонии. Там нужно было только откорректировать лечение — препарат, дозу. И для этого не обязательно приходить к врачу очно. Тем более сейчас. Это можно сделать по показателям давления. Потом пациент мне позвонил, сообщил, что все хорошо, дозу подобрали правильно.

Практика телеконсультаций позволяет снизить нагрузку на «скорую» и участковых врачей, отсеивая тех, кому «только спросить». Сейчас в центр поступает три-четыре звонка в день.

— Поначалу было непривычно, — говорит Лисина. — Мне как практикующему врачу нужно посмотреть горло, послушать легкие. Дистанционно этого не сделать. Но постепенно мы приспособились. Нужно просто немного с другого ракурса посмотреть на больного. Тем более что от нас не требуют ставить диагноз и назначать лечение. Для этого все же необходим «живой» осмотр. Пациенты могут самостоятельно измерить давление, температуру, я задаю наводящие вопросы о состоянии, чтобы просто понять, нужна им сейчас неотложная помощь или нет. Также я могу скорректировать уже назначенное лечение, чтобы не упускать момент, или посоветовать, к какому узкому специалисту обратиться. В этом и состоит задача телемедицины, и в этом большой ее плюс. Она помогает сократить длительность лечения и улучшить прогнозы.

Связь «врач — врач» и интерпретация исследований

В самарском онкоцентре также отмечают рост популярности онлайн-консультаций в связи с пандемией.

— У нас появилась возможность проводить телемедицинские консультации с организациями нашего региона, — говорит главный врач ГБУЗ СОКОД, д.м.н., главный внештатный специалист по онкологии министерства здравоохранения Самарской области Андрей Орлов. — Всех тяжелых пациентов для минимизации рисков их заражения мы стараемся консультировать при помощи телемедицинских консультаций в режиме «врач — врач». Ежемесячно специалисты нашего учреждения проводят более 30 консультаций для таких пациентов из первичного звена. В приемном отделении диспансера в пилотном режиме отрабатывается электронная система для оценки лабораторных исследований, которые люди проходят в поликлиниках по месту жительства перед госпитализацией в стационар. То есть появится возможность направить к нам результаты для интерпретации. Соответственно, при малейших подозрениях на отклонения в анализах человека направят к врачу первичного звена. В данной эпидемиологической обстановке это позволяет разграничить потоки пациентов.

Врачи ведущих областных центров уже провели более 700 дистанционных консультаций для коллег из районных больниц и поликлиник. Такие телемедицинские технологии в Самарской области стали активно применяться еще в прошлом году. Причем в рамках ОМС. Пациенты вместе с лечащими врачами, не выезжая за пределы места жительства, получают консультации узких специалистов. Такой подход делает специализированную медпомощь доступнее и быстрее. Помимо экономии времени и денег он позволяет работать даже при нехватке кадров.

[box type=»info» align=»» class=»» width=»»]Первую телехирургическую операцию — эндоскопическую холецистэктомию у 68-летней женщины — провели в 2001 году. Пациентка находилась в Страсбурге (Франция), а оперирующий хирург — на расстоянии около 7000 км в Нью-Йорке (США). Телехирургическую операцию выполнили профессор Жак Мареско и его ассистент профессор Ганье. Непосредственно возле пациентки находились доктора Лерой и Смит. Для обмена данными использовался оптоволоконный канал связи со скоростью передачи 10 мегабит в секунду. Длительность вмешательства составила 45 минут. Пациентка была успешно выписана через 48 часов. В стандартные сроки наступило полное выздоровление.[/box]

Важным направлением стала автоматическая расшифровка электрокардиограмм в рамках проекта по внедрению телекардиодиагностики. Из фельдшерско-акушерских пунктов, районных и городских поликлиник ЭКГ направляются в областной кардиодиспансер. В сложных случаях его специалисты могут подключиться к лечению. Своевременная высококлассная диагностика сердечных недугов и вовремя оказанная специализированная медпомощь — значимый шаг к спасению жизни пациентов.

Врачи региона посредством телемедицины активно консультируются с коллегами из федеральных центров — проводят консилиумы и разбирают сложные случаи.

— В 2019 году началась работа по созданию единого цифрового контура в здравоохранении, — рассказывает BРИО министра здравоохранения Самарской области Сергей Вдовенко. — Для этого мы оборудовали для медицинских работников две тысячи автоматизированных рабочих мест, закупили 700 комплектов для проведения онлайн-консультаций. До конца года завершатся работы по созданию централизованного архива медицинских изображений в составе единой медицинской информационно-аналитической системы Самарской области. К 2024 году все медучреждения будут подключены к централизованной подсистеме телемедицинских консультаций. Цифровизация самарского здравоохранения активно развивается благодаря нацпроекту «Здравоохранение». Это повышает качество медицинских услуг и увеличивает их доступность.

[author title=»Геннадий Котельников, председатель Самарской губернской думы, председатель Совета ректоров вузов Самарской области, академик РАН:» image=»»]

— Цифровые технологии сегодня — главный фактор, влияющий на качество медицинской помощи. Это и более точные диагнозы, и уменьшение врачебных ошибок, и возможность удаленно контролировать процесс лечения. Телемедицинские услуги очень востребованы, особенно в сельской местности, когда врач в сложной ситуации остается наедине с больным. Кроме того, технологии искусственного интеллекта позволяют по снимкам выявлять заболевания на ранних стадиях. Возможность пациентам получить медицинскую помощь дистанционно может значительно снизить нагрузку на систему здравоохранения, особенно в период пика сезонных заболеваний.[/author]