Как пожилым людям избежать проблем при назначении нескольких лекарственных препаратов

Бабушки и дедушки нередко пьют лекарства горстями. «От печени, от давления, от сахарного диабета…», — объясняют они детям и внукам. Вроде бы все правильно, с болезнями надо бороться. Но проблема в том, что нередко средства, назначенные несколькими узкими специалистами, вступают во взаимодействие, и приносят уже не пользу, а вред организму. Результат может быть непредсказуемым. Поэтому для гериатров одним из важнейших является вопрос полипрагмазии — одновременного назначения нескольких медикаментов или процедур. 

Нежелательная реакция

У людей пожилого возраста часто встречается сочетанная патология — множество одновременно развивающихся недугов. В условиях необходимости проведения лекарственной коррекции зачастую возникает вопрос о рациональном назначении медикаментов.

— Врач-гериатр должен уметь определять минимальное количество препаратов для получения максимального клинического эффекта: это главный принцип нашей работы. Мы используем индекс рациональности применения лекарственного средства — стандартизированный показатель оценки совместимости элементов фармакотерапии целям лечения, оцениваем взаимодействие медикаментов между собой и риск возникновения нежелательных побочных реакций при исследуемой схеме терапии, — рассказывает заведующий гериатрическим центром Самарской областной клинической гериатрической больницы, кандидат медицинских наук, врач-гериатр Петр Романчук.

Нежелательные или неблагоприятные лекарственные реакции наблюдаются у 4-29% больных. Это зависит от индивидуальных особенностей, пола, возраста, тяжести основного и сопутствующих заболеваний, специфики препаратов и путей их введения, дозы, длительности приема, взаимодействия медикаментов между собой.

Полипрагмазия определяется как одновременное назначение нескольких лекарственных препаратов для длительного применения. Это явление чаще всего встречается у пациентов пожилого или старческого возраста и сопряжено со значительным повышением риска нежелательных реакций, увеличением длительности госпитализации и ухудшением исходов.

Один из популярных способов классификации полипрагмазии: малая (одновременное назначение двух-четырех лекарств), большая (пять-девять лекарств) и чрезмерная (десять и более лекарств). 

Основные проблемы медикаментозной терапии пожилых и старых людей

• увеличение потребности в лекарственных средствах;
• возраст-опосредованные изменения фармакокинетики и фармакодинамики назначаемых препаратов;
• возрастные особенности межлекарственных взаимодействий;
• самолечение.

Печень и почки уже не те

Возрастные изменения в организме напрямую влияют на фармакокинетику и фармакодинамику лекарств и безопасность медикаментозной терапии у пациентов старшего поколения. Они касаются всех систем и органов. Наиболее важным является изменение выведения лекарств, обусловленное снижением функции печени и почек. У таких пациентов появляются проблемы в работе печени: уменьшается масса тела, ухудшается кровоток, снижается скорость клубочковой фильтрации и т.д. В сочетании с другими проблемами — когнитивными нарушениями, повышением риска ортостатической гипотонии, потребностью в приеме большого числа лекарственных средств от многих заболеваний — это значительно повышает риск нежелательных реакций. Возможна передозировка, взаимодействие, неправильный прием препаратов. Нарушается абсорбция, распределение и концентрация, выведение компонентов лекарства из организма. 

— Если врачи сделали много назначений, стоит посетить геронтолога, — советует Петр Романчук. — Применение особого подхода к ведению пациентов пожилого возраста в совокупности с современными инструментами борьбы с полипрагмазией позволяют снизить вероятность развития осложнений, повысить качество оказания медицинской помощи и оптимизировать затраты на лечение. В нашем стационаре успешно используется программа STOPP/ START, разработанная с целью оптимизации лекарственной терапии и снижения развития нежелательных последствий. Ее внедрение в практику в мае 2022 года позволило сократить число применяемых медикаментов с девяти-десяти до семи-восьми. Также существуют стратегии, например, «7 шагов», позволяющие добиться еще большего снижения.  

7 шагов против полипрагмазии

Шаг 1. Оценить состояние пациента. Врач должен собрать полный анамнез болезни, фармакологический и аллергологический анамнезы, оценить функциональное состояние органов и систем. На этом основании определить факторы риска развития нежелательных побочных реакций и показания для проведения медикаментозной терапии. 

Шаг 2. Определить цели лечения. На этом основании выбрать группы лекарственных средств по ведущему или основному заболеванию пациента, исходя из нозологии или синдромов, остроты течения и тяжести заболевания. Обязательно учитываются общие принципы лечения как определенной патологии, так и возможных осложнений. После этого определяется индивидуальная доза и режим приема препаратов, путь, способ и кратность введения.

Шаг 3. Определить нежелательные лекарственные средства. Пожилые пациенты нередко практикуют самолечение — БАДы, травы, витамины. Нужно понять, какой вред или пользу приносит каждое конкретное лекарство, есть ли обоснованные показания для их приема, определить наличие неясных симптомов: возможно, они связаны с началом нового лечения или лечения для купирования побочных эффектов. 

Шаг 4. Оценить риск и пользу применяемых препаратов. Врач применяет этот метод для каждого лекарственного средства в отношении конкретного пациента. 

Шаг 5. Согласовать отмену лекарственных средств или уменьшение дозы. Определить критерии снижения дозы или отмены препарата в связи с полученным клиническим эффектом или развитием нежелательных побочных реакций. Если гериатр не сам назначал средство, вызывающее сомнение, лучше проконсультироваться с медиком, выписавшим рецепт. Предварительно специалист по возрастным болезням готовит собственный лист назначений. Все изменения согласовываются с пациентом, а препараты отменяются постепенно. Если вводится новое средство, необходима повторная консультация с кратким обоснованием и мониторированием.

Шаг 6. Работа в связке с врачом по месту жительства. Если это необходимо, гериатр представит в письменном виде краткое обоснование, методы контроля, предлагаемые изменения. Рекомендации нужно отправить не только лечащему врачу, но и работникам медицинской или социальной сферы, которые так или иначе вовлечены в деятельность, связанную с лекарственными средствами — фармацевтам, социальным работникам. 

Шаг 7. Регулярный контроль и корректировка лечения. Врач должен выбрать критерии, методы, средства и сроки контроля фармакотерапии. С ними нужно ознакомить пациента, объяснить ему, как правильно вести контроль и какие нежелательные побочные реакции могут возникнуть. Они могут быть неспецифическими, например, привести к усугублению гериатрических синдромов, таких как внезапные падения, деменция, спутанность сознания, недержание мочи. Консультации должны проходить регулярно, по определенным датам. 

Фотография спикера из личного архива